起止時間

主要內容

地點

證書號碼

驗印確認日期

各級學科帶頭人獲取情況

 獲取時間

名稱

證書號碼

授予單位

起止時間

學校（單位）及任教學段、學科

證 明 人

起止時間

任（支）教單位

證 明 人

（一）任現職以來教學工作情況

學 年

任教

學校

任教學科

年級、班級

學生

人數

課時數

開設選修課、

地方（校本）課程、

課外活動情況

（名稱、次數）

完成情況、

取得成效、

獲何獎勵

備注

（二）近五年教學工作情況

曾任教學科名稱

現任教學科

學年度

/   學年

/   學年

/   學年

/   學年

/   學年

教學

工作量

教 育

教 學

及

教 研

工 作

業 績

（三）班主任及其他工作情況

擔

任

班

主

任

工

作

情

況

（含相當班主任工作）

學

校

管

理

工

作

情

況

德

育

工

作

情

況

實

驗

室

建

設

工

作

情

況

（四）開設公開課教學情況（可選擇部分填寫）

時間

開課內容

開課范圍

（省、市、縣、校）

評議意見

（五）指導培養學生獲獎情況（指校級以上各種競賽）

時間

獲獎項目

獲獎班級或學生

名次

本人承擔任務

（六）指導培養教師情況

時間

指導對象

指導內容和形式

指導成效

（七）任現職以來發表論文、出版論著及其他研究成果

題目

發表

時間

期刊或匯編名稱

刊物

級別

第幾

作者

代表作

其他主要成果

（八）任現職以來教育教學研究課題情況

題目

起止時間

立項單位

第幾完成人

備注

學 年 度

滿 意 率

備    注

學年度

考核等級

備注

（一）教研組（或評議小組）評議意見

（包括師德、文化專業知識水平、教育教學能力、履職情況及工作業績）

教研組長：

                           年     月     日

（二）學校教師職務推薦評議意見

（包括師德、文化專業知識水平、教育教學能力、履行職責情況及工作業績）

總人數

參加人數

推  薦  結  果

備注

同  意

人  數

不同意

人  數

公示情況：

負責人：           學校（公章）：              年    月    日

縣（市、區）、設區市、省直廳局、高校推薦意見：

                公章：                  年     月    日

學

科

評

議

組

意

見

總人數

參加人數

表  決  結  果

備注

同意

人數

不同意

人  數

                     學科組長             (簽字)      年     月     日

評

審

委

員

會

意

見

總人數

參加人數

表  決  結  果

備注

同意

人數

不同意

人  數

主任委員：           (蓋章)  評委會：          (蓋章)     年    月   日

人

事

或

職

改

部

門

確

認

意

見

經研究，核準確認同志           職稱，評審通過時間年____月____日，確認時間_____年__ _月_ __日。

                  （批文號：             〔       〕         號）

確認機關蓋章：       年     月    日